Принциповий урок для України, яка впроваджує "медичні стандарти Є" - насправді немає єдиної "європейської" моделі охорони здоров’я. Це саме той випадок, де значення мають деталі.

Адже медична система тут часто формувалась виходячи не з політики охорони здоров’я, а швидше з інших політичних інтересів.

Так, в Іспанії більше повноважень передано на місцевий рівень в рамках децентралізації задля демократизації та через історичну відмінність регіонів. Каталонці, на відміну від інших іспанців, звикли лікуватися в приватних, а не державних лікарів. Крім того, децентралізація в Іспанії, а також у Бельгії та Великій Британії - це один зі способів зберегти цілісність цих багатонаціональних держав.

Франція, навпаки, посилює контроль центру в цій сфері за регіонами (рецентралізація), щоб забезпечити більш рівний доступ до медицини для французів. Тобто децентралізація чи централізація в різних країнах відбувається під впливом різноманітних соціально-економічних, політичних, історичних факторів.

Тому результати - також різні. 

Ефективність та справедливість

Потреби громадян в охороні здоров’я в різних регіонах країни відрізняються. Так, наприклад, бельгійські валлони вживають більше антибіотиків, ніж фламандці. Влада на місцях краще ознайомлена з цими потребами й тому повинна передавати більше повноважень на місця (принцип субсидіарності). Так роблять багато європейських країн (Італія, Іспанія, Велика Британія, Австрія, Швейцарія, до прикладу).

Така децентралізація також сприяє інноваціям. Наприклад, іспанська Андалусія є лідером у сфері стоматології, а Каталонія стала першим регіоном в Іспанії, де впровадили ідею укладення контрактів між державою та лікарнями, сімейними лікарями.

Боротьба з корупцією: чого вчить досвід ЄС

Проте децентралізація за певних умов може мати й негативні наслідки. Серед них - відсутність "економії від масштабу". Наприклад, у Швейцарії та Австрії кожен регіон утримує маленькі лікарні з малою кількістю стаціонарних ліжок, що досить витратно. Дешевше й ефективніше було б утримувати одну велику лікарню на декілька малих регіонів.

Тому в Данії та Фінляндії сприяють об’єднанню муніципалітетів для створення більш спроможних громад, які зможуть самі себе фінансувати та не марнуватимуть кошти на утримання надмірної кількості медичних установ.

Інший мінус децентралізації - ризик зменшення прозорості. Надзвичайно роздроблена система охорони здоров’я в Австрії з великою кількістю страхових фондів, розділенням відповідальності між різними рівнями ускладнює систему настільки, що її важко проконтролювати.

Крім того, регіони не надають інформації про ефективність та якість медичних послуг, що ще більше поглиблює проблему. В Італії ж в Mezzogiorno влада на місцях, яка отримала повноваження внаслідок децентралізації, часто контролюється кримінальними угрупуваннями: криміналітет допомагає місцевим політикам прийти до влади, а вони за це надають велику кількість робочих місць для членів угрупувань у сфері охорони здоров’я. Як наслiдок, держава змушена погашати великі заборгованості від невиправдано дорогої медицини в цих регіонах.

Та найбільший мінус від децентралізації - це різна якість та вартість послуг для громадян у різних регіонах. Наприклад, у Швейцарії кожен кантон надає субсидії громадянам для компенсації частини вартості медичної страховки у разi низького доходу. Проте розмір цієї субсидії в різних кантонах - не однаковий, як і вартість послуг.

З метою забезпечення рівного доступу до медицини Франція, Польща, Норвегія почали повертати собі безліч повноважень від регіонів.

Адже центр може впроваджувати єдині стандарти та вартість послуг у всій країні.

Проте випадок Іспанії підтверджує, що децентралізація охорони здоров’я не завжди веде до збільшення нерівності. Місцеві політики, бажаючи отримати підтримку електорату, впроваджують у своїх регіонах найкращі досягнення сусідніх. В результаті з часом якість та вартість медицини по всій країні вирівнюється.

Головною умовою є доступ громадян до інформації про стан справ у сусідів. Інакше, як це відбувається в Австрії, регіони не будуть зацікавлені в змаганні між собою за надання кращих послуг своєму електорату в порівнянні з сусідніми.

Крім того, часто уряди впроваджують схеми фінансового вирівнювання регіонів, коли кошти від багатших регіонів направляють біднішим, які неспроможні самостійно профінансувати медицину.

Боротьба з корупцією: чого вчить досвід ЄС

М’які бюджетні обмеження

Важливо також, щоб ті органи, які отримали повноваження в сфері охорони здоров’я, мали також кошти на їхню реалізацію. Яскравим прикладом цього є Іспанія, Італія та Польща.

Тут значна частина повноважень, переданих на місцевий рівень, фінансується не місцевими бюджетами, а з центру. Тому місцева влада схильна збільшувати витрати, маючи такі повноваження, щоб завоювати прихильність виборців. При цьому в разі невдач завжди можна звинуватити центр у недостатньому фінансуванні.

Це один із мотивів, чому місцева влада Польщі не надто виступає за фіскальну автономію.

Виконання прийнятих рішень

Система охорони здоров’я Італії є яскравим прикладом того, що для ефективного функціонування системи прийняті рішення повинні виконуватись. Для підвищення ефективності тут пропонують посилити контроль за діяльністю місцевих політиків (внутрішній чи зовнішній аудит), впровадити механізм відшкодування державі фінансової допомоги, наданої регіонам із заборгованістю (Paino di Rientro), та навіть персональної відповідальності членів місцевих рад.

Проте експерт Гілберто Тураті запитує: що може змусити політиків виконувати всі ці пропозиції у разі їхнього прийняття? Адже не виключені фальсифікації оцінки функціонування медичної системи, до прикладу. На його думку, таким фактором може стати зовнішній тиск Європейського Союзу. Адже в 1990-ті роки Італія значно зменшила дефіцит свого бюджету саме для того, щоб відповідати вимогам нового на той час Маастрихтського договору.

Ресурси

Успіх децентралізації охорони здоров’я в Іспанії часто пов’язують з поступовим реформуванням, розтягнутим у часі. Повноваження в цій сфері надавались лише тим регіонам, у яких були фахівці, установи та експертиза для ефективної їх реалізації. У Франції з 2009 по 2010 рік кожні три тижні проводились тренінги для 26 директорів новоутворених Регіональних агенцій охорони здоров’я (Agences Régionales de Santé). В Польщі, навпаки, недостатня кількість кваліфікованого персоналу для впровадження медичної реформи негативно вплинула на її імплементацію.

Для успішної діяльності новоутворених органів важливим є також створення так званої інституційної культури. Яскравим тут є приклад Франції. Після створення регіональних агенцій для багатьох співробітників змінилися тільки вивіски на дверях. Більшість зберегли попередні соціальні пакети.

Проте навіть найпростіші питання, такі як різна кількість відпускних чи різні типи талонів на обіди, посилюють розбіжності. А це потенційно впливає на діяльність інституцій.

Зарплата

Система оплати праці медикiв у Європі також відрізняється. Треба згадати про декілька її рiзновидiв.

По-перше, багато країн впровадили американську систему оплати праці в лікарнях за діагностично спорідненими групами (DRG). Вважається, що система оплати праці в лікарнях на основі тривалості перебування пацієнта в стаціонарі (за ліжко-місце) стимулює лікарів довше тримати хворих в палатах.

Оплата за DRG, навпаки, передбачає, що пацієнта відповідно до його захворювання відносять до певної групи. Для людей кожної з таких груп лікування є зазвичай стандартним, i тому вартість теж однакова й прописана заздалегідь.

Вважається, що такий підхід зменшує витрати на лікарні. Проте в Швейцарії зменшення витрат почалося ще до впровадження цієї системи.

Тому значення DRG в економії часто може бути переоцінено. Інші фактори можуть грати важливішу роль.

В Норвегії дохід сімейного лікаря на 30% складається зі щомісячної плати за тих пацієнтів, які уклали з ними договір, а на 70% - за фактично надані послуги. Це стимулює ефективність та якість лікування.

Також поширеними є укладення контрактів між страховими фондами чи державними органами охорони здоров’я з постачальниками послуг - як державними, так і приватними (сімейними лікарями, лікарнями, клініками). При цьому оплата здійснюється за виконану роботу, а не безумовно.

Спільні платежі пацієнтів

В деяких країнах, крім податків чи бюджетних коштів або страхових внесків, передбачено також часткову оплату послуг лікаря "з кишені" пацієнта (co-payments). В Італії чи Іспанії такі доплати є невисокими, на відміну від, наприклад, Бельгії.

Збільшення таких доплат звичайно не додає політичних балів місцевій владі й сприяє подальшій диференціації громадян: адже в такому випадку громадяни з більш високим статком можуть собі дозволити дорожчі та якісніші послуги.

З іншого боку, у випадку повністю безкоштовних послуг пацієнти можуть втратити відчуття міри. Так, до реформи у Франції люди перевіряли результати аналізів в декількох лабораторіях, що було досить витратно для держави.

Корпоратизація

Впровадження елементів ринку в систему охорони здоров’я спрямовано на стимулювання конкуренції й відповідно - на зниження витрат та сприяння інноваціям. Так, у Німеччині, де медична система є досить централізованою, амбулаторне лікування здійснюється приватними корпоративними асоціаціями.

А нещодавно тут почали з’являтися окремі приватні лікарі, які конкурують за пацієнтів з корпоративними асоціаціями. Це спонукає лікарів пропонувати дешевші методи лікування та інноваційні підходи.

Задля ефективного управління в Норвегії лікарні організовані за принципом трастових фондів. Тобто керівництво цими установами здійснює правління.

Попит

Досвід деяких країн, зокрема Швейцарії, свідчить, що пацієнти частіше звертаються до медиків, коли їхня кількість зростає. Крім того, у випадку Польщі в сфері соціального забезпечення, яка є тісно пов’язаною з медичною, люди, які отримують соціальну допомогу, стають від неї залежними.

А це веде до збільшення витрат місцевих бюджетів.

Щоб боротися з цим, в обмін на соціальну допомогу Польща просить своїх громадян надавати певні товари чи послуги. Інший варіант - контракт соціальної допомоги. В ньому поляк зобов’язується за допомогою соціального працівника шукати вихід та подолати складну життєву ситуацію, в якій він опинився. 

* * * * *

Як бачимо, охорона здоров’я в країнах Європи - це завжди результат взаємодії політичних боїв, економічних інтересів та столітніх традицій.

Чи може децентралізація медицини в Україні бути такою, як у Польщі чи Британії? Однозначно ні. Неможливо взяти й перенести інституційну структуру в інший політичний контекст. Адже вона є результатом тривалих політичних переговорів, лобі, тиску…

Навряд чи таке копіювання взагалі необхiдне, адже потреби в різних суспільствах різні.

Проте, проводячи реформу, варто поглянути, через що пройшли інші країни. Що i чому в них діє, або що, навпаки, не діє. Адже окремі потреби та проблеми можуть збiгатися з нашими. 

Текст підготовлено у рамках проекту представництва ЄС в Україні