Принципиальный урок для Украины, которая внедряет "медицинские стандарты Е" - на самом деле нет никакой единой "европейской" модели здравоохранения. Это именно тот случай, где значение имеют детали.

Ведь медицинская система здесь часто формировалась не исходя из политики здравоохранения, а скорее из других политических интересов.

Так, в Испании больше полномочий передано на местный уровень в рамках децентрализации ради демократизации и по причине исторических отличий регионов. Каталонцы, в отличие от других испанцев, привыкли лечиться у частных, а не у государственных врачей. Кроме того, децентрализация в Испании, а также в Бельгии и Великобритании - это один из способов сохранить целостность этих многонациональных государств.

Франция, наоборот, усиливает контроль центра в этой сфере за регионами (рецентрализации), чтобы обеспечить более равный доступ французов к медицине. То есть децентрализация или централизация в разных странах происходят под влиянием различных социально-экономических, политических, исторических факторов.

Поэтому и результаты - тоже разные.

Эффективность и справедливость

Потребности граждан в здравоохранении в различных регионах страны отличаются. Например, бельгийские валлоны употребляют больше антибиотиков, чем фламандцы. Власти на местах лучше осведомлены об этих потребностях и поэтому нужно передавать больше полномочий на места (принцип субсидиарности). Так делают многие европейские страны (Италия, Испания, Великобритания, Австрия, Швейцария).

Такая децентрализация также способствует инновациям. Например, испанская Андалусия - лидер в сфере стоматологии, а Каталония стала первым регионом в Испании, где внедрили идею заключения контрактов между государством и больницами, семейными врачами...

Борьба с коррупцией: чему учит опыт ЕС

Однако децентрализация при определенных условиях может иметь и негативные последствия. Среди них - отсутствие "экономии от масштаба". Например, в Швейцарии и Австрии каждый регион содержит небольшие больницы с малым количеством стационарных коек, что достаточно затратно. Дешевле и эффективнее было бы содержать одну большую больницу на несколько малых регионов.

Поэтому в Дании и Финляндии способствуют объединению муниципалитетов для создания более сильных общин, которые смогут сами себя финансировать, но не будут тратить средства на содержание избыточного количества медицинских учреждений.

Другой минус децентрализации - риск уменьшения прозрачности. Очень раздробленная система здравоохранения в Австрии с большим количеством страховых фондов, разделением ответственности между различными уровнями усложняет систему настолько, что ее трудно проконтролировать.

Кроме того, регионы не предоставляют информации об эффективности и качестве медицинских услуг, что еще больше углубляет проблему. В Италии же власти на местах, которые получили полномочия в результате децентрализации, часто контролируются криминальными группировками: криминалитет помогает местным политикам прийти к власти, а они за это предоставляют большое количество рабочих мест для членов группировок в сфере здравоохранения. Как следствие, государство вынуждено погашать большие задолженности от неоправданно дорогой медицины в этих регионах.

Но самый большой минус от децентрализации - это разное качество и стоимость услуг для граждан в разных регионах. Например, в Швейцарии каждый кантон предоставляет субсидии гражданам для компенсации части стоимости медицинской страховки в случае низкого дохода. Однако размер этой субсидии в разных кантонах - не одинаков, как и стоимость услуг.

С целью обеспечения равного доступа к медицине Франция, Польша, Норвегия начали возвращать себе многия полномочия от регионов.

Ведь центр может внедрять единые стандарты и стоимость услуг по всей стране.

Однако случай Испании подтверждает, что децентрализация здравоохранения не всегда ведет к увеличению неравенства. Местные политики, желая получить поддержку электората, внедряют в своих регионах лучшие достижения соседних. В результате со временем качество и стоимость медицины по всей стране выравнивается.

Главным условием является доступ граждан к информации о состоянии дел у соседей. Иначе, как это происходит в Австрии, регионы не будут заинтересованы в соревновании между собой за предоставление лучших услуг своему электорату по сравнению с соседями.

Кроме того, часто правительства внедряют схемы финансового выравнивания регионов, когда средства от богатых регионов направляют бедным, которые не могут самостоятельно профинансировать медицину.

Борьба с коррупцией: чему учит опыт ЕС

Мягкие бюджетные ограничения

Важно также, чтобы те органы, которые получили полномочия в сфере здравоохранения, располагали также средствами на их реализацию. Яркий пример этого - Испания, Италия и Польша.

Здесь значительная часть полномочий, переданных на местный уровень, финансируется не местными бюджетами, а из центра. Поэтому местная власть склонна увеличивать расходы, имея такие полномочия, чтобы завоевать благосклонность избирателей. При этом в случае неудач всегда можно обвинить центр в недостаточном финансировании.

Это один из мотивов, почему местные власти Польши не слишком выступают за фискальную автономию.

Выполнение принятых решений

Система здравоохранения Италии - яркий пример того, что для эффективного функционирования системы принимаемые решения должны выполняться. Для повышения эффективности здесь предлагают усилить контроль за деятельностью местных политиков (внутренний или внешний аудит), внедрить механизм возмещения государству финансовой помощи, предоставленной регионам с задолженностью (Paino di Rientro), и даже персональной ответственности членов местных советов.

Однако эксперт Гилберто Турати спрашивает: что может заставить политиков выполнять все эти предложения в случае их принятия? Ведь не исключены, например, фальсификации оценки функционирования медицинской системы. По его мнению, таким фактором может стать внешнее давление Европейского Союза. Ведь в 1990-е годы Италия значительно уменьшила дефицит своего бюджета именно для того, чтобы соответствовать требованиям нового на то время Маастрихтского договора.

Ресурсы

Успех децентрализации здравоохранения в Испании часто связывают с постепенным реформированием, растянутым во времени. Полномочия в этой сфере предоставлялись тем регионам, в которых были специалисты, учреждения и экспертиза для эффективной их реализации. Во Франции с 2009 по 2010 год каждые три недели проводились тренинги для 26 директоров новых региональных агентств здравоохранения (Agences Régionales de Santé). В Польше, наоборот, недостаточное количество квалифицированного персонала для внедрения медицинской реформы негативно повлияло на ее имплементацию.

Для успешной деятельности новых органов важно также создание так называемой институциональной культуры. Яркий пример - Франция. После создания региональных агентств для многих сотрудников изменились только вывески на дверях. Большинство сохранили прежние социальные пакеты.

Однако даже самые простые вопросы, такие как разное количество отпускных или разные типы талонов на обеды, усиливают разногласия. А это потенциально влияет на деятельность институтов.

Зарплата

Система оплаты труда медиков в Европе также различается. Надо упомянуть несколько ее разновидностей.

Во-первых, многие страны ввели американскую систему оплаты труда в больницах по диагностически родственным группам (DRG). Считается, что система оплаты труда в больницах на основе продолжительности пребывания пациента в стационаре (за койко-место) стимулирует врачей дольше держать больных в палатах.

Оплата по DRG предполагает, что пациента в соответствии с его заболеванием относят к определенной группе. Для людей каждой из таких групп лечение обычно стандартно, и поэтому стоимость тоже одинакова и прописана заранее.

Считается, что такой подход уменьшает расходы на больницы. Однако в Швейцарии снижение расходов началось еще до внедрения этой системы.

Поэтому значение DRG для экономии часто может быть переоценено. Другие факторы способны играть более важную роль.

В Норвегии доход семейного врача на 30% состоит из ежемесячной платы за тех пациентов, которые заключили с ними договор, а на 70% - за фактически предоставленные услуги. Это стимулирует эффективность и качество лечения.

Также распространены заключения контрактов между страховыми фондами или государственными органами здравоохранения с поставщиками услуг - как государственными, так и частными (семейными врачами, больницами, клиниками). При этом оплата осуществляется за выполненную работу, а не безусловно.

Совместные платежи пациентов

В некоторых странах, кроме налогов, или бюджетных средств, или страховых взносов, предусмотрена также частична оплата услуг врача "из кармана" пациента (co-payments). В Италии или Испании такие доплаты невысоки, в отличие, например, от Бельгии.

Увеличение таких доплат конечно не добавляет политических баллов местной власти и способствует дальнейшей дифференциации граждан: ведь в таком случае граждане с более высоким достатком могут себе позволить дорогие и качественные услуги.

С другой стороны, в случае полностью бесплатных услуг пациенты могут потерять чувство меры. До реформы во Франции люди проверяли результаты анализов в нескольких лабораториях, что было достаточно затратно для государства.

Корпоратизация

Внедрение элементов рынка в систему здравоохранения направлено на стимулирование конкуренции и соответственно - на снижение издержек и содействие инновациям. Так, в Германии, где медицинская система является достаточно централизованной, амбулаторное лечение осуществляется частными корпоративными ассоциациями.

А недавно здесь начали появляться отдельные частные врачи, которые конкурируют за пациентов с корпоративными ассоциациями. Это побуждает врачей предлагать более дешевые методы лечения и инновационные подходы.

Для эффективного управления в Норвегии больницы организованы по принципу трастовых фондов. То есть руководство этими учреждениями осуществляет правление.

Спрос

Опыт некоторых стран, в частности Швейцарии, свидетельствует, что пациенты чаще обращаются к медикам, когда их количество растет. Кроме того, в случае Польши в сфере социального обеспечения, которая тесно связана с медицинской, люди, которые получают социальную помощь, становятся от нее зависимыми.

А это ведет к увеличению расходов местных бюджетов.

Чтобы бороться с этим, в обмен на социальную помощь Польша просит своих граждан предоставлять определенные товары или услуги. Другой вариант - контракт социальной помощи. В нем поляк обязуется с помощью социального работника искать выход и преодолеть сложную жизненную ситуацию, в которой он оказался.

* * * * *

Как видим, здравоохранение в странах Европы - это всегда результат взаимодействия политических баталий, экономических интересов и столетних традиций.

Может ли децентрализация медицины в Украине быть такой, как в Польше или Великобритании? Однозначно нет. Невозможно взять и перенести институциональную структуру в другой политический контекст. Ведь она - результат длительных политических переговоров, лоббирования, давления...

Вряд ли такое копирование вообще необходимое, ведь у разных обществ и потребности разные.

Однако, проводя реформу, стоит посмотреть, через что прошли другие страны. Что и почему у них работает или, наоборот, не работает. Ведь их отдельные потребности и проблемы могут совпадать с нашими.

Автор: Руслан Минич, "Интерньюз-Украина"

Текст подготовлен в рамках проекта представительства ЕС в Украине